PREVENTIVO DANNI ALLA PERSONA

INFORTUNI E MALATTIA

Nome e Cognome Intermediario assicurativo

Nome

Cognome

ATTIVITA’ LAVORATIVA

DIPENDENTE – DATA ASSUNZIONE

se dipendente:

TEMPO INDETERMINATO TEMPO DETERMINATO ALTRA FORMA

Se dipendente/Incaricato/Collaboratore indicare datore di lavoro

Se AUTONOMO – DATA INIZIO CONTRIBUZIONE (INPS / INAIL / CASSE)

Data di nascita

Luogo di nascita

Codice fiscale/ Partita iva

Indirizzo di residenza completo di Cap e città

Telefono

IMPORTO REDDITO PERSONALE ANNUO NETTO

IMPORTO REDDITO FAMILIARE ANNUO NETTO

IMPORTO ESPOSIZIONI BANCARIE IN ESSERE (MUTUI – PRESTITI – LEASING – ECC.)

Numero componenti nucleo familiare

Numero componenti a carico

Anno di nascita figlio più piccolo

Anno di nascita figlio disabile

PRATICA SPORT – HOBBY PERICOLOSI

SI NO

SE SI INDICARE QUALI

QUALI GARANZIE (INFORTUNIO E MALATTIA) RITIENE SIANO NECESSARIE ALLA SUA TUTELA O A QUELLA DEI SUOI FAMILIARI?

MORTE – SOMMA ASSICURATA

INVALIDITA’ PERMENENTE – SOMMA ASSICURATA

INABILITA’ TEMPORANEA – SOMMA ASSICURATA

DIARIA DA RICOVERO – SOMMA ASSICURATA

RIMBORSO SPESE DI CURA – SOMMA ASSICURATA

GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI – SOMMA ASSICURATA

DIARIA DA CONVALESCENZA – SOMMA ASSICURATA

RIMBORSO SPESE ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI – SOMMA ASSICURATA

RIMBORSO SPESE VISITE SPECIALISTICHE – SOMMA ASSICURATA

RIMBORSO SPESE ODONTOIATRICHE – SOMMA ASSICURATA

LTC – SOMMA ASSICURATA

PER RIDURRE I COSTI DELLE GARANZIE SI AVVARREBBE DI STRUTTURE PUBBLICHE O CONVENZIONATE?

SI NO

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CONTRAENTE PERSONA GIURIDICA:

CERTIFICATO CAMERALE AGGIORNATO
VALIDO DOCUMENTO IDENTITA’ – FRONTE RESTRO
CODICE FISCALE – TESSERA SANITARIA – FRONTE RETRO

CONTRAENTE PERSONA FISICA

VALIDO DOCUMENTO IDENTITA’ – FRONTE RESTRO
CODICE FISCALE – TESSERA SANITARIA – FRONTE RETRO