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PREVENTIVO GARANZIA RC PROFESSIONALE
ATTENZIONE!!
DOCUMENTI DA PRODURRE SEMPRE a mezzo mail a:
commerciale@sicilybroker.it
CONTRAENTE PERSONA GIURIDICA:
CERTIFICATO CAMERALE AGGIORNATO
VALIDO DOCUMENTO IDENTITA’ – FRONTE RESTRO
CODICE FISCALE – TESSERA SANITARIA – FRONTE RETRO
EVENTUALE MODELLO DM10 NUMERO DIPENDENTI
CONTRAENTE PERSONA FISICA
VALIDO DOCUMENTO IDENTITA’ – FRONTE RESTRO
CODICE FISCALE – TESSERA SANITARIA – FRONTE RETRO
EVENTUALE MODELLO DM10 NUMERO DIPENDENTI
Nome e Cognome Intermediario assicurativo
Nome
Cognome
Luogo di nascita
Data di nascita
Codice fiscale
PARTITA IVA
INDIRIZZO DI RESIDENZA COMPLETO
INDIRIZZO STUDIO SE DIVERSO
NUMERO DI TELEFONO
EMAIL
PEC
RAGIONE SOCIALE
LIBERO PROFESSIONISTA
DIPENDENTE
SOGGETTO INCARICATO/CONSULENTE
Se dipendente/Incaricato/Consulente, indicare di chi
DATA LAUREA/ASSUNZIONE/NOMINA
DATA ISCRIZIONE ALBO PROFESSIONALE
NUMERO ISCRIZIONE
FATTURATO ANNO PRECEDENTE
DATA SCADENZA ULTIMA POLIZZA
Compagnia
MASSIMALE
ANNI RETROATTIVITA’
ANNI ULTRATTIVITA’
TIPOLOGIA DI GARANZIA DEL CONTRATTO PRECEDENTE
CLAIMS MADE
LOSS OCCURRANCE
TIPO PROFESSIONE REGOLAMENTATA
TIPO PROFESSIONE NON REGOLAMENTATA
TIPOLOGIA NUOVA GARANZIA RICHIESTA
RC CONTRATTUALE
SI
NO
RC EXTRACONTRATTUALE
SI
NO
RC COLPA GRAVE
SI
NO
ASSEVERAZIONI
SI
NO
GARANZIE ACCESSORIE RICHIESTE
CONDUZIONE STUDIO
TUTELA LEGALE
TUTELA LEGALE PENALE
CONDANNA IN SOLIDO
RCO
ALTRO
Indicare Garanzia accessoria se altro
MASSIMALE RC PROFESSIONALE
FRANCHIGIA
€ 500,00
€ 750,00
€ 1.000,00
€ 1.500,00
€ 2.000,00
ALTRO
Indicare importo franchigia se altro
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